Làm cách nào để ngăn chặn hành vi trục lợi bảo hiểm y tế?

1 người khám bệnh hơn 100 lần hay uống 11.000 viên thuốc trong 1 năm… là những sự việc bất thường về chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế.

24/08/2023 06:37

Từ chối thanh toán và thu hồi hơn 10 nghìn tỷ đồng hưởng bảo hiểm y tế

Hơn 10 nghìn tỷ đồng là số tiền chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) mà Bảo hiểm xã hội Việt Nam từ chối thanh toán và thu hồi tại 12 nghìn cơ sở y tế hàng năm.

Cơ quan BHXH phát hiện nhiều trường hợp trục lợi BHYT

Nguyên nhân thì đa dạng và nằm trong nhóm hành vi trục lợi bảo hiểm y tế. Điển hình như: Không tham gia BHYT nhưng mượn thẻ BHYT của người thân, người quen để đi khám chữa bệnh BHYT. Người tham gia bảo hiểm y tế đi khám nhiều lần trong ngày, trong tháng, trong năm; đi khám cùng lúc tại nhiều bệnh viện; có nhiều trường hợp bệnh nhân điều trị đồng thời ở 2 bệnh viện, chưa ra bệnh viện này thì đã nhập viện ở bệnh viện khác.

Nhân viên y tế dùng mã thẻ của người bệnh kê khống đơn lĩnh thuốc và đề nghị thanh toán.

Cơ sở y tế chỉ định dịch vụ kỹ thuật trùng lặp, lạm dụng chỉ định xét nghiệm, lạm dụng thuốc, thủ thuật phục hồi chức năng và tăng số lượng chữa bệnh nội trú và ngoại trú, kéo dài thời gian nằm điều trị nội trú của bệnh nhân..

Qua các vụ trục lợi bảo hiểm y tế gần đây cho thấy, hành vi trục lợi xuất phát từ 3 phía cả người tham gia BHYT; cơ sở y tế và chính cán bộ, nhân viên giám định.

Qua hệ thống giám định, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã phát hiện ra nhiều hình thức trục lợi bảo hiểm y tế như: mượn thẻ bảo hiểm đi khám chữa bệnh, khám bệnh tới hơn 100 lần trong 1 năm hay mượn thông tin của bác sỹ để chỉ định, kéo dài ngày nằm viện.

Đặc biệt, có 1 trường hợp từ tháng 9 năm trước đến đầu tháng 8 năm nay đi khám tới 249 lần tại 8 cơ sở với 77 loại bệnh khác nhau và được cấp phát tới 155 loại thuốc uống với tổng cộng hơn 11.000 viên.

Thêm 1 vụ việc trục lợi bảo hiểm y tế bằng hình thức bán giẩy nghỉ ốm cho công nhân tại trạm y tế phường Đồng Văn, Duy Tiên, Hà Nam. Cơ quan chức năng cho biết, đây là hình thức trục lợi kép cả bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế. Dù số tiền của mỗi bệnh án không nhiều, nhưng với số lượng giấy nghỉ ốm lên tới hàng nghìn tờ thì số tiền gây thất thoát cho quỹ bảo hiểm y tế, bảo hiểm xã hội là không nhỏ.

Chỉ trong 6 tháng, hơn 2 nghìn giấy nghỉ ốm đã được nguyên trạm trưởng trạm y tế phường Đồng Văn, Duy Tiên, Hà Nam cấp cho công nhân tại một số khu công nghiệp.

Những công nhân này chỉ đến mua giấy nghỉ ốm để hưởng bảo hiểm xã hội. Mỗi người sẽ được vị trưởng trạm này nghĩ ra cho 1 bệnh với số ngày nghỉ từ 3 đến 5 ngày. Sau khi vụ việc bị phát hiện, Bảo hiểm xã Hội Hà Nam dừng thanh toán 167 triệu đồng.

Hiện cơ quan công an Hà Nam đang làm rõ những hành vi trục lợi bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế của nguyên trưởng trạm y tế phường Đồng Văn và tiến hành kiểm tra các cơ sở y tế, đặc biệt là các cơ sở nằm gần các khu công nghiệp, doanh nghiệp để ngăn chặn tình trạng trục lợi.

Tạo công cụ ngăn chặn tình trạng trục lợi bảo hiểm y tế

Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế hiện đang có xu hướng gia tăng nhanh.

Thống kê nửa đầu năm, cả nước có 64,2 triệu lượt khám, chữa bệnh, tăng gần 30% so với cùng kỳ năm ngoái. Một số bệnh viện có tỷ lệ chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú từ 99%-100%. Tổng chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên cả nước là trên 46.200 tỷ đồng, tăng trên 23%, số chi khám, chữa bệnh đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán tăng trên 16%. Ước tính, tình hình chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế 6 tháng đầu năm, ước 7 tháng đầu năm, số chi từ quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế đã chiếm khoảng 60% dự toán Chính phủ giao. Nhiều địa phương đã có số chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế sử dụng tới hơn 85% dự toán.

Bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế là hai chính sách xã hội quan trọng, là trụ cột chính của hệ thống an sinh xã hội, góp phần thực hiện tiến bộ và công bằng xã hội, bảo đảm ổn định chính trị - xã hội và phát triển kinh tế - xã hội.

Nguyên tắc của bảo hiểm y tế đó là bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế. Thế nhưng 'những rủi ro' đang được tạo ra, lợi dụng để trục lợi vô hình chúng ta đã làm mất đi ý nghĩa của chính sách xã hội quan trọng này, đặc biệt là với những người yếu thế, người mắc bệnh hiểm nghèo phải điều trị bệnh dài ngày với chi phí lớn.

Luật Bảo hiểm y tế được sửa đổi lần này được kỳ vọng sẽ tạo ra công cụ để ngăn chặn được tình trạng trục lợi bảo hiểm y tế, góp phần thực hiện tiến bộ và công bằng xã hội.

Cùng trao đổi với chủ đề này trong chương trình Vấn đề hôm nay là ông Lê Văn Phúc, Trưởng Ban Thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam.